I. حادثے کی تاریخ
ایک فروری صبح، ایک فیکٹری دیکھ بھال اہلکار دیکھ بھال پانی ماخذ بوسٹر پمپ ۔ 380V ہاتھ ٹرک قسم سوئچ آپریٹنگ طریقہ کار کارڈ، سوئچ کو "دیکھ بھال پوزیشن"، "آپریشن" پوزیشن میں ابھی تک ھیںچا ہے نہیں کیونکہ کام کے اجازت نامے شخص طاقت کے ناکام اقدامات میں پمپ کے آپریشن بند ہو جائیں گے ۔ ٱس اور کام انچارج شخص اس موقع پر، اس معاہدے کے بعد کی تصدیق کے بعد، "کوئی بندش اور کوئی کام کر رہے" سائن اپ کی پھانسی اور دیکھ بھال کے کام شروع کریں ۔
دیکھ بھال کے دوران مانیٹر سوئچ روم کا معائنہ کیا اور پایا گیا کہ بوسٹر پمپ سوئچ "آپریشن" پوزیشن میں ہے ۔ وہ نیچے پر دستخط کی اجازت کے بغیر لے لیا اور سوئچ کو "بحالی" پوزیشن کو کھولنے کی کوشش کی ۔ پل کھولتے ہیں تو بند، پریس "قریبی" بٹن، سوئچ بند، مری کے لیے سنگین ذاتی چوٹ کے خطرے کو دیکھ بھال کے اہلکاروں کو منقسم بوسٹر پمپ شروع ہوررید ہے ۔
علت و نمائش کے مسائل
1 ۔ آپریٹر کو سنجیدگی سے ضابطے کی خلاف ورزی اور نکالنا ضروری کام کے ٹکٹ کے طور پر "بحالی" پوزیشن کے لئے سوئچ کرنے میں ناکام رہے ۔ سوئچ پھر بھی عمل میں ہے ۔
کام کرنے کے لئے ۔
2 ۔ کام انچارج شخص کو سنجیدگی سے قواعد و ضوابط، سوئچ اب بھی "چلا" پوزیشن میں ہے اور وہ کام شروع کرنے کے لئے اتفاق کرتے ہیں تو پمپ جسم اچانک گھومنے سے روکنے کے لیے اقدامات نہیں اٹھائے ہیں اور میں نہیں جان کر خلاف ورزی کام کی ٹیم کے ارکان کے لئے ذمہ دار ۔
3 ۔ آپریشن مانیٹر کو سنجیدگی سے قواعد و ضوابط کی خلاف ورزی اور آپریشن ٹکٹ کے طریقہ کار کو پورا کرنے کے لئے کی اجازت کے بغیر برقی آپریشن کرتا ہے ۔
