کیس اسٹڈی 1:
ملازمین گرم تیل لے جانے والی 8-فٹ قطر کی پائپ لائن کی مرمت کر رہے تھے۔ انہوں نے مرمت شروع کرنے سے پہلے پمپنگ اسٹیشنوں، پائپ لائن والوز اور کنٹرول روم کو مناسب طریقے سے لاک اور ٹیگ کیا تھا۔ جب کام مکمل ہوا اور سب کا معائنہ کیا۔لاک آؤٹ / ٹیگ آؤٹحفاظتی انتظامات کو ہٹا دیا گیا تھا اور تمام عناصر کو ان کی آپریٹنگ حالت میں واپس کردیا گیا تھا۔ اس موقع پر، کنٹرول روم کے اہلکاروں کو متنبہ کیا گیا کہ کام مکمل ہو گیا ہے اور ان سے درخواست کی گئی کہ وہ مقررہ وقت سے 5 گھنٹے پہلے سسٹم کو شروع کریں۔
دو سپروائزر جو ابتدائی آغاز کے بارے میں نہیں جانتے تھے انہوں نے خود مرمت کا معائنہ کرنے کا فیصلہ کیا۔ معائنہ کرنے کے لیے انہیں لائٹوں کے ساتھ پائپ کے اندر چلنے کی ضرورت تھی۔ انہوں نے کوئی پرفارم نہیں کیا۔لاک آؤٹ / ٹیگ آؤٹمعائنہ کے عمل کے طریقہ کار انہوں نے کنٹرول روم کے اہلکاروں کو معائنہ کرنے کے اپنے آخری لمحات کے فیصلے کے بارے میں مطلع کرنے میں بھی کوتاہی کی۔ جیسے ہی کنٹرول روم آپریٹرز نے ہدایت کے مطابق نظام شروع کیا، تیل پائپ سے بہنے لگا جس سے دونوں سپروائزرز ہلاک ہو گئے۔
